Nos cuidados intensivos, uma alteração súbita da respiração, uma descida da pressão arterial ou uma mudança no estado de consciência podem modificar, em poucos instantes, as prioridades dos cuidados. Para os profissionais de enfermagem, reconhecer estes sinais e responder de forma fundamentada exige conhecimento científico, capacidade de avaliação e articulação com a equipa de saúde.
A intervenção clínica na pessoa em situação crítica reúne estas exigências. Implica acompanhar uma condição instável, interpretar a evolução dos parâmetros fisiológicos e participar na aplicação de terapêuticas complexas, com atenção permanente à segurança e às necessidades individuais.
Ao longo deste percurso, a precisão técnica deve acompanhar a dimensão humana do cuidado. A pessoa, a família e o impacto emocional da experiência permanecem no centro das decisões.
O que caracteriza a pessoa em situação crítica?
A pessoa em situação crítica apresenta uma condição clínica instável, com comprometimento ou risco de comprometimento das funções vitais. Pode necessitar de monitorização contínua, intervenção imediata e suporte especializado.
Esta situação pode resultar de uma doença aguda, de um traumatismo ou da descompensação de uma patologia crónica. A gravidade depende da repercussão sobre o organismo, da rapidez da deterioração e da resposta às intervenções.
A instabilidade exige uma avaliação individualizada
Duas pessoas com o mesmo diagnóstico podem apresentar necessidades muito diferentes. Os antecedentes, a situação funcional anterior e a evolução do episódio atual influenciam a avaliação e o plano de cuidados.
Para o enfermeiro, compreender esta variabilidade significa relacionar os sinais observados com o contexto clínico. Cada alteração deve ser interpretada à luz do estado global da pessoa e da sua trajetória.
É essa leitura integrada que permite reconhecer prioridades e comunicar atempadamente uma possível deterioração.
Avaliação clínica e sinais de deterioração
A avaliação clínica constitui a base da intervenção. Inclui a observação da pessoa, a análise dos sinais vitais e a interpretação de outros parâmetros relevantes para a situação.
A frequência respiratória, a saturação de oxigénio, a pressão arterial, a frequência cardíaca, a temperatura e o estado de consciência integram a vigilância fisiológica recomendada pelo
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para adultos em contexto hospitalar agudo. A frequência das avaliações deve ajustar-se às necessidades identificadas.
Dos valores isolados à evolução clínica
Um parâmetro ganha significado quando é relacionado com os restantes dados. Importa perceber o que mudou, em quanto tempo e com que repercussões.
Uma alteração progressiva pode merecer atenção mesmo antes de atingir um limiar de alerta. Da mesma forma, um resultado inesperado exige confirmação e avaliação direta da pessoa.
As escalas de alerta precoce ajudam a estruturar este processo, mas a preocupação clínica também deve desencadear uma resposta adequada. Os sistemas de pontuação complementam a avaliação profissional.
A utilidade das escalas de alerta precoce foi demonstrada num estudo de Smith e colaboradores, publicado em 2013, que analisou 198 755 conjuntos de observações de sinais vitais, correspondentes a 35 585 episódios de internamento. O
National Early Warning Score (NEWS) apresentou melhor capacidade para identificar o risco combinado de paragem cardíaca, admissão não planeada em cuidados intensivos ou morte nas 24 horas seguintes do que os outros 33 sistemas avaliados. Estes resultados apoiam a utilização de uma avaliação fisiológica estruturada como complemento do raciocínio clínico.
Monitorização em cuidados intensivos
A monitorização permite acompanhar a evolução clínica e avaliar a resposta às terapêuticas. Conforme a condição da pessoa, pode envolver equipamentos de vigilância cardiorrespiratória, avaliação da oxigenação e tecnologias de monitorização hemodinâmica.
A informação recolhida precisa de interpretação. Um número no monitor só adquire utilidade clínica quando a equipa compreende o seu significado e o relaciona com a observação, os antecedentes e as intervenções em curso.
Tecnologia, vigilância e raciocínio clínico
A utilização de equipamentos avançados exige conhecimento do seu funcionamento, das suas limitações e dos fatores que podem interferir nas medições.
Na prática, a vigilância deve permitir responder a perguntas concretas:
- A pessoa apresenta sinais de melhoria ou deterioração?
- Os dados são coerentes com a observação clínica?
- A terapêutica produz a resposta esperada?
- Existe necessidade de comunicar uma alteração ou rever prioridades?
Este raciocínio transforma a monitorização num apoio à decisão e ajuda a orientar a reavaliação dos cuidados.
Estabelecer prioridades perante uma emergência
Quando existe risco iminente para a vida, a equipa precisa de uma linguagem comum e de uma sequência de avaliação clara. A abordagem ABCDE organiza a identificação de alterações da via aérea, respiração, circulação, estado neurológico e exposição global.
O
Resuscitation Council UK recomenda que os problemas que ameaçam a vida sejam tratados à medida que são identificados, com pedido precoce de ajuda e reavaliação regular.
Decidir com rapidez e fundamento
A resposta em emergência exige reconhecer prioridades, mobilizar os recursos adequados e atuar de acordo com os algoritmos aplicáveis e as competências de cada profissional.
O trabalho em equipa é determinante. Enquanto um profissional avalia, outros podem preparar equipamentos, assegurar a monitorização ou executar intervenções indicadas.
Após cada medida, importa verificar a resposta. A melhoria de um parâmetro pode coexistir com outras necessidades, pelo que a avaliação deve manter uma perspetiva global.
Acompanhar terapêuticas complexas com foco na segurança
Nos cuidados intensivos e de emergência, a estabilização pode exigir ventilação mecânica, fármacos vasoativos, sedação e outras terapêuticas ajustadas à condição clínica.
A participação do enfermeiro neste processo implica conhecer os objetivos das intervenções, assegurar os cuidados associados e identificar alterações que exijam comunicação ou atuação, dentro do respetivo âmbito profissional.
Ventilação mecânica e suporte hemodinâmico
Na pessoa sob ventilação mecânica, a vigilância inclui a resposta respiratória, o conforto, a adaptação ao suporte e a segurança dos dispositivos.
A importância da estratégia ventilatória ficou demonstrada num
ensaio clínico de referência da ARDS Network, publicado em 2000, que incluiu 861 pessoas com lesão pulmonar aguda ou síndrome de dificuldade respiratória aguda. A mortalidade foi de 31,0% no grupo com volumes correntes mais baixos, comparativamente a 39,8% no grupo com volumes tradicionais, uma diferença absoluta de 8,8 pontos percentuais. Este estudo contribuiu para fundamentar a ventilação protetora e evidencia a importância de compreender os objetivos e os riscos do suporte ventilatório.
Quando estão prescritos fármacos vasoativos, é essencial acompanhar a resposta hemodinâmica e cumprir os procedimentos de preparação, administração e vigilância definidos para estes medicamentos.
A vigilância dos efeitos adversos dos fármacos vasoativos encontra suporte no
ensaio multicêntrico SOAP II, publicado em 2010. Entre 1679 pessoas em choque, ocorreram eventos arrítmicos em 24,1% dos participantes tratados com dopamina, face a 12,4% dos que receberam noradrenalina. Embora a diferença global de mortalidade aos 28 dias não tenha sido estatisticamente significativa, a diferença nas arritmias demonstra a relevância de acompanhar a segurança da terapêutica, para além da resposta da pressão arterial.
As recomendações da
Surviving Sepsis Campaign, no contexto específico da sépsis e do choque séptico, reforçam a necessidade de reavaliação frequente durante o suporte hemodinâmico e de adaptação das intervenções às características individuais.
Identificar problemas e gerir complicações
A segurança depende também da capacidade de reconhecer uma resposta insuficiente ou uma possível complicação. A vigilância deve relacionar a evolução da doença com os efeitos das terapêuticas e com os riscos associados aos dispositivos utilizados.
Os registos clínicos e a comunicação atempada dão continuidade a essa avaliação. Permitem que a equipa compreenda o que aconteceu, quais as medidas adotadas e que aspetos precisam de acompanhamento.
Humanização dos Cuidados Intensivos
A complexidade tecnológica pode ocupar grande parte da atenção, mas a pessoa mantém necessidades de conforto, informação e relação. A dor, o medo e a dificuldade em comunicar devem integrar a avaliação dos cuidados.
O conjunto de medidas ABCDEF da
Society of Critical Care Medicine contempla, entre outras dimensões, a avaliação e gestão da dor, a escolha da analgesia e sedação, a avaliação do delirium e o envolvimento da família.
Num
estudo multicêntrico publicado em 2019, com mais de 15 000 adultos em cuidados intensivos, Pun e colaboradores observaram que a aplicação completa das medidas ABCDEF estava associada a melhores resultados clínicos. Entre os resultados, destacou-se uma associação com menores possibilidades de delirium no dia seguinte, com um odds ratio ajustado de 0,60. O estudo reforça a relevância de articular a avaliação da dor, a gestão da sedação, a vigilância do delirium, a mobilidade e a participação da família num plano integrado de cuidados.
A atenção ao delirium também se justifica pelas suas possíveis repercussões após o internamento. No
estudo BRAIN-ICU, publicado em 2013, foram incluídos 821 adultos com insuficiência respiratória ou choque, dos quais 74% desenvolveram delirium durante o internamento. Uma maior duração do delirium esteve associada a pior desempenho cognitivo aos três e aos doze meses. Estes resultados reforçam a importância de integrar a avaliação neurológica e cognitiva no acompanhamento da pessoa em situação crítica.
Comunicar quando a expressão está limitada
A ventilação mecânica, a sedação ou a própria doença podem limitar a comunicação. Sempre que a condição o permita, importa procurar formas de expressão ajustadas às capacidades da pessoa.
Explicar os cuidados antes de os realizar, utilizar linguagem compreensível e confirmar o que foi entendido são atitudes que preservam a participação possível.
A humanização concretiza-se nestas escolhas. Também inclui proteger a privacidade, respeitar preferências e reconhecer sinais de sofrimento.
Apoiar a família ao longo da incerteza
Os familiares podem precisar de ajuda para compreender o ambiente, as intervenções e a evolução clínica. A comunicação deve distinguir os factos conhecidos das questões ainda incertas.
O apoio emocional exige disponibilidade para escutar e articulação entre profissionais, de modo a transmitir informação coerente e adequada às responsabilidades de cada elemento da equipa.
A comunicação com a família foi avaliada no
ensaio PARTNER, publicado em 2018, que incluiu 1420 pessoas em situação crítica.
Uma intervenção estruturada de apoio familiar, desenvolvida pela equipa interprofissional, melhorou a qualidade da comunicação avaliada pelos familiares responsáveis pelas decisões: 69,1 pontos no grupo de intervenção, face a 62,7 no grupo de controlo, numa escala de 0 a 100. Contudo, não se verificou uma melhoria estatisticamente significativa dos sintomas de ansiedade e depressão aos seis meses. O estudo demonstra benefícios na experiência de comunicação, sem sustentar uma promessa de prevenção do sofrimento psicológico a longo prazo.
Articular a equipa e refletir sobre as decisões clínicas
A continuidade dos cuidados depende da qualidade da informação partilhada. Uma passagem de turno ou uma comunicação urgente deve tornar claras a situação atual, as alterações recentes, as intervenções realizadas e as prioridades de vigilância.
Modelos como o SBAR, que organiza a situação, os antecedentes, a avaliação e a recomendação, podem apoiar esta transmissão estruturada.
Da informação partilhada à decisão proporcional
Em contextos de elevada complexidade, as decisões também exigem reflexão sobre os benefícios esperados, os riscos e os objetivos dos cuidados.
A avaliação ética deve considerar a dignidade, os valores e as preferências da pessoa, em articulação com a situação clínica. Quando existe incerteza, a discussão multidisciplinar ajuda a esclarecer opções e responsabilidades.
A segurança resulta desta ligação entre conhecimento, comunicação e ponderação clínica. Cada intervenção deve ter uma finalidade compreensível e ser objeto de reavaliação.
A importância da formação especializada
Avaliar continuamente, interpretar tecnologias de monitorização e acompanhar terapêuticas complexas exige preparação específica. A formação permite aprofundar o raciocínio clínico e exercitar a resposta a situações que combinam instabilidade fisiológica, pressão temporal e necessidades emocionais.
A prática clínica simulada oferece um contexto para discutir prioridades, treinar comunicação e analisar decisões. O seu valor aumenta quando existe reflexão sobre as intervenções e sobre a colaboração entre profissionais.
Integra ainda a comunicação, o apoio emocional à pessoa e à família e a reflexão ética, com o propósito de apoiar uma prática de enfermagem segura, fundamentada na evidência e centrada na pessoa.
