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O Cliente no Centro do Sistema

27 FEV 2018

Partindo da importância dos sistemas de qualidade no panorama atual do Terceiro Setor e salientando o modelo EQUASS como referência, onde prevalece a relevância do Plano Individual de Intervenção (PII), os autores procuraram explanar as mais-valias inerentes à sua elaboração, implementação e avaliação, com tradução em indicadores de resultados que demonstrem ganhos em saúde e de qualidade de vida.

 

Colocando sempre o cliente no centro do sistema, o PII aparece como intermediário e catalisador do próprio sistema.

 

 

INTRODUÇÃO

 

Com o presente artigo, pretendemos reforçar a importância e a inevitabilidade de utilizar sistemas de qualidade que orientem as intervenções na atuação do Terceiro Setor. Sabendo que existem diversos modelos de qualidade aplicáveis, cada um com as suas especificidades, não deixa de ser verdade que, na prática, os vários modelos têm zonas de interseção e complementaridade, podendo existir como mais-valia alguma migração de boas práticas entre modelos. Isto é possível porque os vários modelos assentam nos mesmos princípios fundamentais, nomeadamente a centralidade no cliente.

Para além da orientação para o cliente, o modelo EQUASS tem como princípios: liderança, recursos humanos, ética, direitos, parcerias, participação, abrangência, orientação para os resultados e melhoria contínua (fig. 1).

A liderança, enquanto qualidade de influenciar outros, catalisando o potencial, as capacidades, a autonomia e a responsabilidade dos indivíduos e das organizações para percorrer objetivos desafiantes, assentes numa visão inspiradora e assim alcançar metas superiores, terá de ser sempre um pilar nuclear do sistema de qualidade a partir da gestão de topo das organizações.

 

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Fig. 1 – Princípios de Gestão da Qualidade EQUASS

 

O modelo EQUASS, na sua versão para 2018, define a centralidade do cliente da seguinte forma: Social service providers are providing services that are driven by the needs, expectations and capacity of persons served. Resulta daqui o dever de ser guiado pelas necessidades e expectativas das pessoas servidas no contexto das suas capacidades e no seu ambiente.

Salienta-se como eixo estrutural e especificidade do modelo EQUASS o enfoque nas áreas dos direitos, deveres e ética, autodeterminação e empowerment das pessoas servidas, que se traduz no estabelecimento do Plano Individual de Intervenção (PII) como matriz de intervenção com vista à qualidade de vida. Sendo o PII focado no cliente a ferramenta central da intervenção, a sua elaboração, concretização e avaliação apelam à necessidade de envolvimento de todos os agentes PII. Queremos dizer com isto que não existe forma adequada de elaborar e implementar um PII com o cliente (e demais partes interessadas) sem ser em equipa multidisciplinar (agentes PII), caminhando para a transdisciplinaridade, que é a zona da inovação e da melhoria contínua, assumindo que no contexto competitivo atual, onde a eficácia e a eficiência de uma organização são nucleares na sua estratégia, o capital humano será sempre um dos ativos mais importantes da organização.

 

A este respeito, refere a proposta de Lei sobre atos de saúde: pretende-se assim garantir a sinergia entre os vários grupos de profissionais de saúde envolvidos simultaneamente ou de forma articulada na prestação de cuidados de saúde, valorizando-se o trabalho em equipa e a complementaridade funcional entre os vários profissionais, garantindo-se a segurança e qualidade da prestação de cuidados de saúde (1). Preconiza-se então passar da complementaridade de atuação entre diferentes setores profissionais à interseção dos setores, com a definição de objetivos comuns, orientadores das atuações, até alcançar a superação dos setores e das atuações com inovação nos resultados – caminhar da zona estática da multidisciplinaridade, passar pela zona dinâmica da interdisciplinaridade,
para chegar à zona quântica da transdisciplinaridade, com a pessoa servida no centro do sistema.

 

 

O CAMINHO DO PII

 

Com a introdução do paradigma dos cuidados continuados integrados, a concetualização do PII como ferramenta orientadora das intervenções implicou uma metodologia de operacionalização e sistematização ao serviço da continuidade de cuidados.

Passou a haver uma necessidade clara de definir as várias etapas do caminho PII: levantamento de necessidades e expectativas, identificação de problemas, formulação de objetivos e definição das intervenções e respetiva avaliação. O PII é a fotografia dinâmica dos problemas e necessidades do utente e dos objetivos que se espera que possa vir a alcançar, associados à determinação da forma o mais clara possível das intervenções dos profissionais membros da equipa da unidade, com a indicação das metas e do tempo em que se espera que esses objetivos possam ser atingidos (2).

Este é um processo de causalidade sistémica (circularidade) e não de causalidade linear (linearidade), já que a interação entre cliente e equipa é contextual e bidirecional. Quer isto dizer que são válidas as intervenções que têm em conta o contexto e admitem o impacto da relação entre cliente e equipa, e vice-versa, no que respeita à elaboração e implementação do PII e aos ajustamentos que poderão surgir ao longo do trajeto do PII. Neste percurso, enquadrado pelo princípio da confidencialidade e ao abrigo do consentimento informado, tem de se respeitar sempre a leitura e interpretação das necessidades e expectativas da pessoa servida.

Deste modo, ‘estar’ com o doente vale mais do que ‘fazer’ alguma coisa para o doente. Mas para estarmos com uma outra pessoa no verdadeiro sentido da palavra é preciso antes ouvi-la, conhecê-la, reconhecer problemas, expectativas, dificuldades, história e humanidade. Nessa altura, e só nessa altura, teremos a resposta. Será uma resposta que qualificará a nossa capacidade profissional, dará um sentido à palavra assistência e sobretudo reconhecerá e dará valor à pessoa na sua totalidade. Não é possível cuidar da saúde duma pessoa se o contacto for apenas superficial, se não nos aproximarmos dela na sua totalidade para corresponder às suas necessidades, mas para também despertar nela o desejo da sua felicidade (3).

De facto, a maturidade de qualquer sistema de qualidade encontra-se quando há um equilíbrio harmonioso entre qualidade processual e procedimental e a qualidade assistencial.

Propomo-nos representar esquematicamente este caminho na figura 2.

 

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Fig. 2 – Esquema Sistémico PII / Ganhos em Saúde

 

Assumindo que simbolicamente as imagens triangulares se associam ao significado de mudança e o hexagrama (estrela de David) está associado à ideia de transformação, preconizamos a construção do PII, assente num registo sistémico de sequencialidade integrada. Como tal, será um processo programado, progressivo, planeado e ponderado, ilustrado em fotografia dinâmica, com reinvenção permanente visando a inovação com base na flexibilidade e na criatividade.

As variáveis ilustradas no esquema têm uma tradução mensurável que permite a avaliação do processo e o necessário benchmarking.

O benchmarking interno e externo terá de ser suportado nas práticas, nas medidas e na reflexão acerca das mesmas. Para tal, importa ter uma noção conceptual da tipologia de indicadores para medir qualidade em saúde: estrutura, processo e resultados (4).

Segundo a OMS, os indicadores de estrutura (o cenário em que ocorre o cuidado) podem ser utilizados para avaliar o número adequado de profissionais, o número adequado de camas e a disponibilidade de dispositivos; os indicadores de processo (a organização dos serviços ou a forma como os cuidados são prestados) podem ser utilizados para avaliar a utilização ótima dos dispositivos hospitalares; e os indicadores de resultados (os efeitos dos cuidados nos recetores dos mesmos) podem ser utilizados para avaliar o impacto positivo das intervenções.

Os problemas e necessidades devem estar suportados em avaliação clínica, social e funcional, com os respetivos instrumentos de avaliação em articulação com as expectativas que resultam da auscultação de todas as partes interessadas (cliente, família e equipa) num registo multidisciplinar trans-egóico.

No final do percurso do PII, é possível avaliar pelas mesmas ferramentas de diagnóstico a evolução obtida e a concretização das expectativas. No Instituto S. João de Deus (ISJD) avaliamos a concretização das expectativas utilizando uma escala visual analógica (0 a 10). Apresentam-se graficamente (fig. 3) os resultados da aplicação da escala em 8 estabelecimentos (1100 a 1800) em 6 processos de prestação do serviço (PQ).

A concretização dos PII é avaliada recorrendo ao indicador “concretização dos PII”. Este resulta da média aritmética da percentagem de concretização de todos os objetivos específicos, elaborados segundo os requisitos SMART (simples, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e temporizados). Este indicador pode ser entendido como uma medida de eficiência do processo, já que conjuga a relação entre necessidades, expectativas e recursos e entre intervenções e intervenientes (fig. 4).

 

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Fig. 3 – Avaliação da concretização das expectativas no ISJD

 

 

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Fig. 4 – Indicador concretização dos PII no ISJD

 

Os ganhos em saúde são entendidos como resultados positivos em indicadores da saúde e incluem referências sobre a respetiva evolução. Expressam a melhoria dos resultados (Nutbeam, 1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida, pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua duração, pela diminuição das situações de incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (OMS, 2001).

 O PII tem de ser um contributo para a obtenção de ganhos em saúde, designadamente pela diminuição das situações de incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial, que no ISJD são medidos, entre outros, pela variação na escala de Barthel e ganhos em autonomia (variação na ficha de avaliação de competências – FAC) (fig. 5 e 6).

O PII tem de ser também um contributo para a redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde. No ISJD, a qualidade de vida é avaliada com base em diversos instrumentos de avaliação, consoante a tipologia de serviço e os critérios de aplicação (fig. 7).

 

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Fig. 5 – Indicador variação de autonomia num PQ no ISJD

 

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Fig. 6 – Variação de autonomia por competência numa Unidade no ISJD

 

 

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Fig. 7 – Variação de qualidade de vida (SF-36) numa Unidade do ISJD

 

Com os exemplos apresentados, pretende-se ilustrar o caráter matricial dos indicadores (5): faz-se caminho partindo do cliente, passando pelos resultados de serviço e chegando ao nível estratégico. Este ciclo assenta também ele no paradigma sistémico, permitindo um percurso inverso, em que, partindo dos indicadores estratégicos, estes se operacionalizam em cada serviço e se materializam nos PII.

Sendo o sistema alicerçado no ciclo PDCA (fig. 8), o PII não poderá deixar de estar ancorado no mesmo ciclo. Assim, todas as intervenções devem ser: planeadas (com a adequada afetação de recursos e responsabilidades);

executadas (de acordo com o programado); monitorizadas (pontos de verificação) e avaliadas (processo e resultados). Desta monitorização e avaliação, as ações que daí decorrem reiniciam o ciclo PDCA, com o seu planeamento. 

As organizações e as respetivas equipas, que não mais poderão funcionar de uma forma fechada sobre si próprias, em face dos resultados obtidos e das atualizações do modelo, terão de assumir o desafio de se disponibilizarem para a reflexão permanente sobre métodos, intervenções e resultados com os demais operadores. Esta filosofia de benchmarking permite descobrir o que fazer com esses resultados, levando à procura de valor acrescentado para todos os agentes envolvidos. Nesta nova ótica, os resultados obtidos deixam de ser um fim em si mesmo, transformando-se num meio de melhoria contínua, ao serviço do cliente, das organizações e da sociedade e onde o PII funciona como um intermediário e verdadeiro catalisador deste processo.

 

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Fig. 8 – Ciclo PDCA

 

 

CONCLUSÃO

 

Tendo em conta as definições de ganhos em saúde e de atos de saúde, realça-se a importância que o PII adquire enquanto instrumento de relação terapêutica no respeito pelo papel cada vez mais participativo das pessoas servidas no seu processo de doença/saúde. O PII permite uma negociação ética que promove um compromisso explícito acordado entre as partes no que respeita aos objetivos, métodos e finalidades das intervenções. O PII é, ainda, uma ferramenta que permite traduzir na prática a eficácia, a eficiência e a humanização das intervenções, indo ao encontro das políticas atuais nas áreas da saúde e social.

Nos tempos atuais, para além de indicadores de estrutura e de processo e da necessidade de ter em conta indicadores de produção (volume e atos), não podemos mais deixar de considerar indicadores de resultados (ganhos em saúde, qualidade de vida e valor). Assim sendo, na nossa visão, qualquer sistema de qualidade deve ser, de facto, sistémico (contextual – capacidade de responder a requisitos em função de cada contexto), tridimensional (profundidade – capacidade de responder à interpelação com autorreflexão e autoconhecimento de forma renovada e abrangente) e incremental (progressividade e melhoria contínua). É, por outro lado, inquestionável que a implementação de sistemas de avaliação da qualidade constitui um imperativo de natureza tanto científica como ética, em conformidade com as diretrizes nacionais e internacionais. A abordagem sistémica do PII – e ao PII – procura ver a árvore sem deixar de ver a floresta e ver a floresta sem deixar de ver a árvore – olhar o cliente, ver a pessoa.

 

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(1)  Presidência do Conselho de Ministros, Proposta de Lei n.º 34/XIII.

(2)  Manual de PII em RNCCI” (2010).

(3)  Pierluigi Marchesi (1982). A humanização da assistência ao doente.

(4)  Donadbedian (1992).

(5)  Thornicroft & Tansella (1999).

 

 

Autoria: Vítor Cotovio, médico Psiquiatra e Psicoterapeuta.

Docente na Pós-Graduação em Reabilitação Psicossocial em Saúde Mental do Instituto CRIAP.

 

 

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