Uma pessoa não se resume a um diagnóstico, a uma limitação funcional ou a uma dificuldade identificada num determinado momento da sua vida. Tem uma história, relações, capacidades, preferências, valores, rotinas e objetivos. Está ainda inserida num contexto familiar, social e ambiental que pode facilitar ou dificultar o seu bem-estar, autonomia e participação.
A literatura científica tem vindo a reforçar a importância de modelos de cuidados que considerem a pessoa como participante ativa no processo de intervenção, em vez de a reduzirem à doença ou condição clínica. Uma revisão sistemática de
Olsson e colaboradores demonstrou que os cuidados centrados na pessoa podem apresentar benefícios em diferentes resultados, embora os efeitos dependam do contexto, população e características da intervenção.
Esta perspetiva aproxima-se igualmente do modelo biopsicossocial, que propõe uma compreensão da saúde baseada na interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais. Wade e Halligan destacam, num
artigo publicado na Clinical Rehabilitation, a importância deste enquadramento sobretudo perante condições complexas e processos de reabilitação.
Em vez de olhar isoladamente para um sintoma ou problema, uma abordagem multidimensional procura compreender diferentes dimensões da experiência humana e a forma como estas se influenciam mutuamente.
Da abordagem centrada no problema à compreensão global da pessoa
Durante muito tempo, diferentes áreas da saúde e da
intervenção psicossocial organizaram grande parte da sua atuação em torno da identificação e tratamento de problemas específicos. Esta lógica continua a ser indispensável em numerosos contextos. No entanto, pode revelar-se insuficiente quando utilizada de forma isolada em situações caracterizadas por múltiplos fatores clínicos, funcionais, psicológicos ou sociais.
Uma revisão sistemática publicada no
BMJ Global Health demonstrou que os cuidados centrados na pessoa em situações de doença grave envolvem não apenas necessidades físicas, mas também dimensões psicológicas, sociais e existenciais, bem como a participação do próprio indivíduo e, quando apropriado, da família nas decisões.
Uma leitura exclusivamente funcional poderá concentrar-se na força muscular, equilíbrio, marcha ou capacidade para executar determinadas tarefas. Uma perspetiva multidimensional procurará compreender também outras questões: como é que essa limitação interfere na autonomia? A pessoa deixou de participar em atividades que valorizava? A habitação apresenta barreiras? Existe suporte familiar? Surgiram sentimentos de insegurança ou isolamento? Quais são os objetivos que a própria pessoa considera prioritários?
A dificuldade permanece, mas o foco da intervenção torna-se consideravelmente mais amplo.
A singularidade como ponto de partida da intervenção
Duas pessoas com condições clínicas semelhantes podem apresentar necessidades profundamente diferentes.
Uma pode dispor de uma rede familiar sólida, manter autonomia significativa e desejar recuperar determinada atividade profissional. Outra pode viver sozinha, apresentar menor suporte social e considerar prioritário conseguir realizar autonomamente atividades quotidianas.
É precisamente por essa razão que uma intervenção centrada na pessoa procura evitar respostas excessivamente uniformizadas.
Uma revisão sistemática sobre
cuidados centrados no doente e resultados clínicos encontrou benefícios particularmente ao nível da satisfação e da autogestão, embora os autores salientem que os resultados variam significativamente consoante o tipo de intervenção e o contexto.
O conhecimento técnico orienta a intervenção, mas necessita de ser articulado com a singularidade de quem recebe os cuidados.
A evidência informa a decisão; a pessoa ajuda a definir aquilo que essa decisão deverá procurar alcançar.
O que significa uma abordagem multidimensional?
O conceito de multidimensionalidade parte de uma constatação fundamental: diferentes dimensões da vida humana encontram-se interligadas.
Uma alteração física pode influenciar o estado emocional. Uma dificuldade psicológica pode interferir com as relações sociais. Um ambiente pouco acessível pode reduzir a autonomia. O isolamento pode comprometer rotinas, atividade física, participação e bem-estar.
Esta lógica está na base, por exemplo, da
Avaliação Geriátrica Global, ou
Comprehensive Geriatric Assessment, definida como um processo multidimensional e interdisciplinar destinado a avaliar necessidades médicas, psicológicas, funcionais e sociais e a desenvolver um plano coordenado de intervenção. Esta abordagem foi amplamente analisada numa meta-análise
publicada no BMJ.
Dimensão física e funcional
Esta dimensão contempla aspetos relacionados com saúde física, mobilidade, equilíbrio, força, dor, fadiga, capacidade funcional e realização das atividades da vida diária.
Entre os aspetos potencialmente relevantes encontram-se:
• mobilidade e capacidade de deslocação;
• gestão terapêutica;
• presença de dor ou desconforto;
• capacidade para realizar atividades quotidianas;
• nível de independência funcional.
Mais do que identificar limitações, importa perceber qual é o impacto dessas limitações na vida concreta da pessoa.
A evidência sobre avaliação multidimensional é particularmente robusta na população mais velha. Uma
umbrella review publicada em 2022, que integrou 31 revisões sistemáticas e mais de 279 mil participantes, encontrou benefícios da Avaliação Geriátrica Global em determinados resultados, nomeadamente institucionalização, quedas e alguns indicadores funcionais, embora os efeitos variassem consoante o contexto assistencial.
Dimensão psicológica e emocional
Ansiedade, tristeza, medo, autoestima, perceção de autoeficácia,
motivação e capacidade de adaptação podem influenciar significativamente o percurso de intervenção.
Uma pessoa pode apresentar condições físicas para realizar determinada atividade e, simultaneamente, evitá-la devido ao receio de cair, falhar ou voltar a sentir dor.
Nestes casos, trabalhar exclusivamente a componente física poderá não ser suficiente.
O modelo biopsicossocial procura precisamente integrar os fatores somáticos com elementos psicológicos e sociais. Esta perspetiva é explorada numa análise publicada no
Journal of Medicine and Philosophy, que discute a importância de ultrapassar uma leitura exclusivamente biomédica da doença.
Compreender a experiência subjetiva permite, deste modo, identificar obstáculos menos imediatamente visíveis, mas potencialmente determinantes para a autonomia e participação.
Dimensão social e relacional
A pessoa existe numa rede de relações.
Família, amigos, vizinhos, colegas, cuidadores formais e informais ou estruturas
comunitárias podem constituir importantes fontes de suporte. Em contrapartida, conflitos familiares, isolamento, sobrecarga dos cuidadores ou ausência de apoio podem aumentar situações de vulnerabilidade.
A investigação demonstra que o isolamento social não deve ser considerado um fenómeno secundário. Uma revisão sistemática sobre isolamento social e saúde física encontrou associações entre isolamento social, fragilidade, declínio funcional, alterações do sono e menor qualidade de vida relacionada com a saúde.
Também uma meta-análise sobre
solidão, isolamento social e mortalidade encontrou associações entre menor conexão social e maior risco de mortalidade em adultos mais velhos. Importa, no entanto, salientar que grande parte desta evidência é observacional, pelo que demonstra associação e não causalidade direta.
Uma avaliação multidimensional deverá, por isso, procurar compreender aspetos como:
• com quem vive a pessoa;
• que suporte recebe;
• quais são as relações significativas;
• que atividades sociais mantém;
• se existem situações de isolamento;
• quais os recursos disponíveis na comunidade.
O contexto social não é necessariamente um elemento periférico. Em muitos casos, pode influenciar a sustentabilidade da intervenção.
Dimensão cognitiva
A atenção, memória, orientação, capacidade de resolução de problemas e funções executivas podem interferir diretamente com a autonomia e com a capacidade de seguir determinadas estratégias terapêuticas ou de reabilitação.
Por exemplo, recomendar várias alterações de rotina a uma pessoa com dificuldades significativas de memória, sem introduzir mecanismos de suporte, poderá limitar a aplicação das recomendações no quotidiano.
A relevância desta dimensão está refletida nos próprios modelos de avaliação geriátrica multidimensional, nos quais cognição, funcionalidade, saúde física e fatores psicossociais são frequentemente avaliados de forma integrada, como descrito nesta revisão sobre ferramentas de avaliação geriátrica.
A intervenção precisa, portanto, de ser calibrada em função das capacidades e necessidades identificadas.
Dimensão ocupacional e ambiental
O espaço onde a pessoa vive e as atividades que realiza também importam.
Uma escada, iluminação inadequada ou mobiliário mal distribuído podem constituir obstáculos à funcionalidade. Mas a dimensão ambiental ultrapassa as barreiras físicas: pode incluir acessibilidade a transportes, serviços, tecnologia, recursos comunitários e oportunidades de participação.
Da mesma forma, é importante compreender aquilo que ocupa e dá significado ao quotidiano da pessoa.
Trabalho, atividades domésticas, lazer, exercício ou participação comunitária podem representar muito mais do que simples ocupações. Podem constituir elementos estruturantes da identidade e da participação social.
Uma revisão sistemática sobre
cuidados centrados na pessoa em reabilitação encontrou resultados promissores relativamente ao desempenho ocupacional e à satisfação com a intervenção, embora tenha igualmente identificado variações importantes na implementação destes modelos.
A pessoa no centro da tomada de decisão
Colocar a pessoa no centro não significa apenas ouvi-la. Implica atribuir relevância efetiva às suas preferências, valores e objetivos na construção da intervenção.
Autonomia, preferências e objetivos individuais
Uma intervenção tecnicamente adequada pode não ser verdadeiramente centrada na pessoa se ignorar aquilo que esta considera importante.
O profissional pode identificar várias áreas prioritárias. A pessoa, contudo, pode ter uma preocupação muito concreta: voltar a cozinhar, passear sem ajuda, regressar ao trabalho, cuidar dos netos ou conseguir sair de casa autonomamente.
Esses objetivos conferem significado à intervenção.
Sempre que possível, os objetivos deverão resultar do encontro entre:
• necessidades identificadas profissionalmente;
• capacidades existentes;
• preferências individuais;
• riscos relevantes;
• contexto familiar e social;
• prioridades definidas pela própria pessoa.
Participação ativa e decisão partilhada
A pessoa deixa de ocupar uma posição meramente recetora e passa a participar no processo.
Isto implica explicar alternativas de forma compreensível, discutir possibilidades, estabelecer objetivos e rever decisões quando necessário.
Uma revisão sistemática sobre
decisão partilhada e resultados em saúde encontrou associações positivas entre shared decision-making e vários resultados cognitivos, emocionais e comportamentais, embora os efeitos variem consoante os indicadores considerados.
Na área da saúde mental, uma
revisão publicada em 2024 destaca igualmente a comunicação, a relação terapêutica e o envolvimento da pessoa na decisão como componentes centrais de uma abordagem orientada para autonomia e participação.
A decisão partilhada não significa transferir toda a responsabilidade para a pessoa. Significa construir decisões através de uma relação colaborativa, respeitando simultaneamente autonomia, segurança e responsabilidade profissional.
Avaliação multidimensional: conhecer antes de intervir
Uma intervenção individualizada necessita de uma avaliação igualmente individualizada.
Não basta reunir informação. É necessário compreender relações entre os diferentes elementos identificados.
Avaliação integrada das necessidades
Uma avaliação multidimensional poderá incluir informação clínica, funcional, cognitiva, emocional, social e ambiental.
A literatura sobre Avaliação Geriátrica Global constitui um dos exemplos mais consolidados desta abordagem. Uma r
evisão sobre Comprehensive Geriatric Assessment descreve-a precisamente como uma avaliação multidimensional articulada com um plano de gestão integrado das necessidades identificadas.
O objetivo, porém, não deverá ser acumular instrumentos ou produzir uma caracterização interminável. É identificar informação relevante para responder a perguntas essenciais:
O que está a limitar esta pessoa? O que continua preservado? O que é prioritário? Que recursos podem ser mobilizados?
Capacidades, recursos e fatores de proteção
Existe uma diferença importante entre perguntar apenas “o que não consegue fazer?” e perguntar também “o que continua a conseguir fazer?”
Uma abordagem centrada na pessoa procura identificar não apenas limitações, mas igualmente competências preservadas e recursos mobilizáveis.
Podem incluir:
• capacidade para aprender novas estratégias;
• relações familiares positivas;
• motivação;
• interesses;
• autonomia em determinadas tarefas;
• recursos comunitários;
• competências digitais;
• experiências anteriores relevantes.
Esta orientação é coerente com os modelos de cuidados centrados na pessoa descritos numa revisão sistemática sobre
person-centred care, na qual objetivos, preferências, valores e contexto individual surgem como componentes fundamentais da intervenção.
Identificar potencialidades não significa desvalorizar dificuldades. Significa evitar que toda a intervenção seja construída exclusivamente em torno do défice.
Reavaliação ao longo do acompanhamento
As necessidades não permanecem necessariamente estáticas.
A condição clínica pode alterar-se, a pessoa pode adquirir novas competências, o contexto familiar pode mudar ou determinados objetivos podem deixar de ser prioritários.
Avaliar, intervir, monitorizar e reajustar são, assim, etapas interdependentes.
A importância da relação entre profissional e pessoa
Nenhum modelo verdadeiramente centrado na pessoa existe sem relação, comunicação e confiança.
Instrumentos, protocolos e procedimentos são importantes, mas não substituem uma comunicação capaz de gerar compreensão e colaboração.
Escuta ativa e comunicação
Uma comunicação eficaz deve ainda adaptar-se às características da pessoa: literacia, idade, capacidades cognitivas, condição emocional, cultura e eventual presença de limitações sensoriais.
A linguagem excessivamente técnica pode criar distância. A simplificação excessiva também pode ser inadequada.
O equilíbrio está numa comunicação clara, respeitosa e ajustada.
Empatia, confiança e aliança
A qualidade da relação pode influenciar o envolvimento da pessoa no processo.
Uma
meta-análise posterior reforçou esta relação mesmo após considerar diferentes variáveis associadas às características iniciais da pessoa e ao próprio processo terapêutico.
Estes resultados dizem respeito especificamente ao contexto psicoterapêutico e não devem ser automaticamente generalizados a todas as áreas da saúde. Demonstram, contudo, a importância empírica da qualidade da relação em contextos de intervenção psicológica.
Evitar uma abordagem excessivamente diretiva
O conhecimento especializado confere à profissional responsabilidade, não omnipotência.
Dizer permanentemente à pessoa aquilo que deve fazer, sem compreender as suas prioridades ou dificuldades, pode limitar a participação ativa.
Família, cuidadores e rede de suporte
Em determinadas situações, intervir com a pessoa implica inevitavelmente compreender quem está à sua volta.
O papel do contexto relacional
Familiares e cuidadores podem desempenhar funções fundamentais: apoio nas atividades diárias, acompanhamento, transporte, gestão de rotinas ou suporte emocional. A evidência relativa aos cuidados centrados na pessoa reconhece igualmente a importância dos familiares e pessoas significativas, sobretudo quando existem condições que afetam a autonomia, como é descrito nesta revisão sistemática sobre
person-centred care.
No contexto da demência, uma revisão sistemática sobre resultados centrados na pessoa e decisão partilhada analisou precisamente o papel da pessoa, dos cuidadores familiares e dos profissionais na construção das decisões.
Envolver sem substituir a autonomia
A participação da família não deverá conduzir automaticamente à substituição da voz da própria pessoa. Sempre que existam condições para tal, esta deverá continuar envolvida nas decisões que lhe dizem respeito. Os modelos de decisão apoiada discutidos na
literatura sobre saúde mental e autonomia procuram precisamente preservar a participação individual mesmo quando é necessário algum grau de apoio.
Apoiar a autonomia pode significar fornecer ajuda suficiente para tornar a participação possível, e não retirar à pessoa todas as oportunidades de decidir ou agir.
Comunicação e continuidade dos cuidados
Uma intervenção integrada requer objetivos minimamente partilhados, comunicação entre profissionais e clareza relativamente às responsabilidades de cada interveniente.
Uma
revisão sistemática da Cochrane sobre colaboração interprofissional indica que estratégias destinadas a reforçar o trabalho colaborativo entre diferentes profissionais podem contribuir para melhorias no estado funcional das pessoas e na prestação de cuidados, embora a evidência disponível permaneça limitada para alguns resultados.
Isto reforça uma ideia importante: a interdisciplinaridade é conceptualmente relevante, mas a sua qualidade depende da forma como a colaboração é efetivamente operacionalizada.
Aplicações da intervenção multidimensional ao longo do ciclo de vida
Embora frequentemente associada ao envelhecimento e a situações de dependência, esta abordagem pode ser relevante em múltiplos contextos.
Envelhecimento e situações de dependência
No envelhecimento, alterações físicas, cognitivas, emocionais e sociais podem coexistir e influenciar-se reciprocamente. Uma intervenção multidimensional permite considerar simultaneamente autonomia funcional, participação social, segurança, cognição, estado emocional, condições habitacionais e rede de suporte.
Uma importante meta-análise
publicada no BMJ demonstrou que adultos mais velhos acompanhados através de modelos de Avaliação Geriátrica Global apresentavam maior probabilidade de permanecer vivos e na sua própria residência após o internamento, comparativamente com modelos de cuidados habituais.
Uma umbrella review posterior confirmou benefícios em determinados resultados, embora salientando que os efeitos variam significativamente entre contextos e modalidades de intervenção.
Saúde mental e vulnerabilidade psicossocial
Em saúde mental, sintomas e dificuldades podem coexistir com problemas relacionais, condições económicas adversas, isolamento, emprego, habitação ou outras circunstâncias.
Ignorar essas dimensões pode conduzir a uma compreensão incompleta da situação.
Doença crónica, incapacidade e reabilitação
Uma doença crónica não afeta apenas parâmetros clínicos. Pode modificar rotinas, identidade profissional, relações, autonomia e projetos futuros. Na reabilitação, recuperar determinada função não significa necessariamente recuperar participação.
O desafio passa, por isso, por aproximar capacidade, autonomia, participação e objetivos pessoais.
Formação avançada para responder à complexidade humana
Aprofundar conhecimentos e desenvolver competências de avaliação, planeamento, comunicação e articulação interdisciplinar pode contribuir para decisões profissionais mais fundamentadas e para uma intervenção mais ajustada às características, necessidades e objetivos de cada pessoa.
Mais do que acumular técnicas, especializar-se implica desenvolver uma visão suficientemente rigorosa para reconhecer necessidades específicas e suficientemente ampla para compreender as interações entre diferentes dimensões da vida humana.
Porque, no centro de qualquer abordagem verdadeiramente multidimensional, permanece aquilo que não pode ser reduzido a um diagnóstico, escala ou procedimento: a pessoa, a sua história, as suas capacidades, o seu contexto e aquilo que considera significativo para a sua vida. Num contexto profissional em que as necessidades das pessoas são cada vez mais complexas e exigem respostas integradas, a formação especializada assume um papel importante no aprofundamento de competências de avaliação, planeamento e intervenção.
O
Workshop em Intervenção Multidimensional Centrada na Pessoa, do Instituto CRIAP, assume particular relevância para
profissionais das áreas da saúde, saúde mental, psicologia, serviço social, educação e intervenção comunitária, bem como para outros técnicos que acompanhem pessoas em contextos de vulnerabilidade, dependência ou com necessidades multidimensionais. A formação permite aprofundar conhecimentos sobre uma abordagem que considera, de forma integrada, as diferentes dimensões da pessoa e apoia a construção de respostas individualizadas, ajustadas às suas necessidades, capacidades, contexto e objetivos. Através da formação profissional especializada e avançada, os profissionais podem, assim, consolidar competências para uma prática mais integrada, interdisciplinar e verdadeiramente centrada na pessoa.
